Demande de consultation (analyse capillaire) « (Nécessaire) » indique les champs nécessaires 1Faisons connaissance!2Nous voulons en savoir plus…3Consultation virtuelle ou en présentiel? Pour qui consultez-vous aujourd'hui?(Nécessaire) Moi-même Une autre personne Prénom(Nécessaire) Prénom Nom(Nécessaire) Nom Date de naissance(Nécessaire)YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031Sexe à la naissance(Nécessaire) Homme Femme Êtes-vous en ménopause?(Nécessaire) Pas encore Préménopause Ménopause Allaitez-vous?(Nécessaire) Oui Non Êtes-vous enceinte?(Nécessaire) Oui Non Votre poids(Nécessaire)lbs ou kglbskgTéléphone(Nécessaire)Province(Nécessaire) AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Depuis combien d'années perdez-vous vos cheveux?(Nécessaire) Moins d’un an Moins de 6 mois Entre 6 mois et 2 ans Plus de 2 ans Votre état de santé a-t-il changé au cours des 12 derniers mois?(Nécessaire) Oui Non Si oui, indiquez en quoi consistent ces changements à votre état de santé :Quelle image correspond le mieux au stade actuel de votre perte de cheveux?(Nécessaire) 1 2 3 4 5 6 7 8 VOS PHOTOS (facultatif) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille maximum des fichiers : 300 MB. Si nécessaire, veuillez fournir toute autre information pertinente. (facultatif) Demande de consultation :(Nécessaire) Virtuelle En présentiel Prise d’information pour prendre un rendez-vous Ouverture de dossier Consultation et analyse capillaire avec microcaméra Consultation en greffe de cheveux Consultation en PRP capillaire Analyse microscopique du bulbe et des cheveux EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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